（参考様式１０－４）（指定居宅介護支援事業者）
介護保険法第７９条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書
平成 年 月 日 函館市長 様
所在地 申請者 名 称
代表者氏名 印 住 所
申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 記
【介護保険法第７９条第２項】 一 申請者が法人でないとき。
二 当該申請に係る事業所の介護支援専門員の人員が，第８１条第１項の函館市の条例で定める員数を 満たしていないとき。
三 申請者が，第８１条第２項に規定する指定居宅介護支援の事業の運営に関する基準に従って適正な 居宅介護支援事業の運営をすることができないと認められるとき。
四 申請者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定に より罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，または執行を受けることがなくなるまでの者であると 四の二 申請者が，労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ，そき。
の執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
四の三 申請者が，健康保険法，船員保険法，地方公務員等共済組合法，私立学校教職員共済法，厚生 年金保険法又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律の定めるところにより納付義務を負う保険料 負担金又は掛金（以下この号及び第１１５条の２２第２項第４号の３において「保険料等」という。） について，当該申請をした日の前日までに，これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け，かつ，当 該処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の 到来した保険料等の全て（当該処分を受けた者が，当該処分に係る保険料等の納付義務を負うことを 定める法律よって納付義務を負う保険料等に限る。同号において同じ。）を引き続き滞納している者 であるとき。
五 申請者が，第８４条第１項又は第１１５条の３５第６項の規定により指定を取り消され，その取消 しの日から起算して５年を経過しない者であるとき。ただし，当該指定の取消しが，指定居宅介護支 援事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防 止するための当該指定居宅介護支援事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の 当該事実に関して当該指定居宅介護支援事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規 定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令 で定めるものに該当する場合を除く。
五の二 申請者と密接な関係を有する者が，第８４条１項又は第１１５条の３５第６項の規定により指 定を取り消され，その取消しの日から起算して５年を経過していないとき。ただし，当該指定の取消 しが，指定居宅介護支援事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及 び当該事実の発生を防止するための当該指定居宅介護支援事業者による業務管理体制の整備について の取組の状況その他の当該事実に関して当該指定居宅介護支援事業者が有していた責任の程度を考慮 して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるも のとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
六 申請者が，第８４条１項又は第１１５条の３５第６項の規定による指定の取消しの処分に係る行政 手続法第１５条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する 日までの間に第８２条第２項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当 の理由がある者を除く。）で，当該届出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。 六の二 申請者が第８３条第１項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該検査の結果
に基づき第８４条第１項の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすること が見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより函館市長が当該申請者に当該検査が行われ た日から１０日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。）までの間に第８２条 第２項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除 く。）で，当該届出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。
七 申請者が，指定の申請前５年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であ 八 申請者の役員等のうちに次のいずれかに該当する者があるとき。るとき。
イ 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者 ロ 第４号，第４号の２又は前号に該当する者
ハ この法律，国民健康保険法又は国民年金法の定めるところにより納付義務を負う保険料（地方税 法の規定による国民健康保険税を含む。以下このハ，第８６条第２項第七号ハ及び第１１５条の 22 第２項第８号ハにおいて「保険料等」という。）について，当該申請をした日の前日までに，これら の法律の規定に基づく滞納処分を受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の
期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等の全て（当該処分を受けた者 が，当該処分に係る保険料等の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料等 に限る。第８６条第２項第７号ハ及び第１１５条の２２第２項第８号ハにおいて同じ。）を引き続 き滞納している者
ニ 第８４条第１項又は第１１５条の３５第６項の規定により指定を取り消された法人において，当 該取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内にその役員等 であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないもの（当該指定の取消しが，指定居宅 介護支援事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の 発生を防止するための当該指定居宅介護支援事業者による業務管理体制の整備についての取組の状 況その他の当該事実に関して当該指定居宅サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，こ の号に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚 生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。）
ホ 第６号に規定する期間内に第８２条第２項の規定による事業の廃止の届出をした法人（当該事業 の廃止について相当の理由がある法人を除く。）において，同号の通知の日前６０日以内にその役 員等であった者で当該届出の日から起算して５年を経過しないもの
役員等名簿
（ふりがな）
氏 名 住 所
役職名・呼称 TEL FAX
備考 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有 する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するもの と認められる者を含む。）及び事業所を管理する者について記入してください。
